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Artigo Original

Adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão em um programa de saúde da família

Adherence to pharmacological treatment of hypertension in family health program

Tracy Kelly Dias; Antonio C. M. Godinho Netto; André Luiz Teixeira; Gabriela Soares; Flávia Passos de Almeida; Juliana Chaves Costa; Plínio Santos Ramos; Djalma Rabelo Ricardo

RESUMO

OBJETIVO: Verificar os fatores que influenciam na frequência da adesão ao tratamento farmacológico da HAS em idosos atendidos em uma unidade básica de saúde.
MéTODOS: Foram avaliados 504 voluntários (316 mulheres) com idade de 70 ± 8 anos (média ± desvio-padrão), com hipertensão arterial sistêmica (HAS) previamente diagnosticada, atendidos em uma unidade básica de saúde. Foram realizadas visitas domiciliares para a aplicação do questionário, o qual era constituido por 14 questões relacionadas às características sociodemográficas dos voluntários e à adesão ao tratamento farmacológico. Após aplicação do questionário, foi gerado um escore baseado em Morisky (0 = alta adesão; 1 e 2 = média adesão; 3 e 4 = baixa adesão).
RESULTADOS: Dos 504 indivíduos avaliados, 56,7% demostraram alta adesão ao tratamento farmacológico. Indivíduos com mais de 10 anos de HAS são mais aderentes (p < 0,001), assim como as mulheres (p = 0,04). A participação em campanhas educativas não influenciou na adesão ao tratamento da HAS (p = 0,24), assim como o médico que acompanha o paciente (p = 0,13).
CONCLUSÃO: A adesão ao tratamento medicamentoso da HAS não foi influenciada por fatores socioeconômicos, como renda familiar, escolaridade e atividade profissional, nessa população.

Palavras-chave: Hipertensão. Medicamento. Tratamento Farmacológico. Adesão ao medicamento.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to verify prevalence of adherence to pharmacological treatment of hypertension in elderly patients.
METHODS: We assessed 504 volunteers (316 women) aged 70 ± 8 years (mean ± SD), with hypertension in a primary care unit. Home visits were made to the questionnaire and collecting their data. The questionnaire consists of 10 questions related to socio-demographic characteristics of volunteers and four other issues related to adherence to pharmacological treatment. After the questionnaire was generated based on Morisky (0 = High adherence, 1 and 2 = Average adherence; 3:04 = low adherence) score.
RESULTS: Of the 504 individuals evaluated 56.7% demonstrated adherence to pharmacological treatment of hypertension. Individuals over 10 years of hypertension are more adherent to treatment (p < 0.001), as well as women when compared to men (p = 0.04). Participation in educational campaigns did not affect adherence to treatment of hypertension (p = 024), just as the doctor accompanying the patient (p = 0.13).
CONCLUSION: Adherence to drug treatment for hypertension was not influenced by socioeconomic factors such as family income, education and occupation in this population.

Keywords: Hypertension.Drugs. Drug therapy. Medication adherence.

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e, no Brasil, o envelhecimento e as modificações na pirâmide etária ocorrem de forma radical e bastante acelerada de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).1 As projeções mais conservadoras indicam que, em 2020, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas.2 Segundo o Ministério da Saúde,3 a saúde do idoso é incluída como item prioritário na agenda de saúde do País, promulgando uma nova política nacional de saúde da pessoa idosa que objetiva, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), garantir atenção integral à saúde da população idosa, enfatizando o envelhecimento saudável e ativo baseada no paradigma da capacidade funcional, abordada de maneira multidimensional.4

Nesse sentido, um dos problemas de saúde pública que requer maior atenção dentro das políticas do SUS é a HAS, que, em idosos, corresponde ao dobro dos acometimentos da população em geral.5 Estudos epidemiológicos brasileiros realizados a partir da medida casual da pressão arterial registram prevalência de HAS entre 40 e 50% entre adultos com mais de 40 anos.6 A HAS é um problema crônico bastante comum, cujos fatores de risco e complicações representam, hoje, a maior carga de doenças em todo o mundo. É responsável por altas taxas de morbimortalidade da população,7 além de gerar sofrimento pessoal e familiar e alto custo financeiro. No Brasil, no período entre janeiro e maio de 2012, foram gastos mais de R$ 192 milhões com internações decorrentes das complicações da HAS, de acordo com o DATASUS.8 Mesmo sendo assintomática em muitos casos, a HAS é responsável por complicações cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares periféricas.7 Estima-se que 40% dos acidentes vasculares encefálicos e cerca de 25% dos infartos ocorridos em pacientes com HAS poderiam ser prevenidos com terapia anti-hipertensiva adequada.7

A terapia anti-hipertensiva é fornecida gratuitamente aos pacientes do SUS, e o controle periódico, somado a adesão ao tratamento medicamentoso, pode reduzir sobremaneira as complicações advindas da HAS. Além disso, o custo para o tratamento medicamentoso individual da hipertensão pode variar de R$ 4,00 a R$ 45,00, valores muito menores do que o custo de uma internação hospitalar decorrente das complicações da HAS. Com isso, este estudo teve o objetivo de verificar a adesão ao tratamento farmacológico da HAS em pacientes idosos atendidos em uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS).

 

MÉTODOS

População da amostra

Participaram deste estudo 504 idosos (316 mulheres) com idade de 70 ± 8 anos (média ± desvio-padrão), diagnosticados com HAS em uma UAPS com Programa de Saúde da Família (PSF) há 10 anos. Inicialmente, por meio da lista dos participantes do HIPERDIA (Programa de controle da HAS e do diabetes), foram selecionados 607 pacientes com HAS, mas 103 foram excluídos por não serem encontrados em seu domicílio no momento da visita ou por se recusarem a participar do estudo. Todos os voluntários, ao aceitarem participar, leram e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa institucional, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Procedimento de coleta e análise dos dados

Foram efetuadas visitas domiciliares no período matutino para a realização de uma entrevista estruturada, utilizando dois instrumentos previamente validados, sendo uma entrevista constituída por 14 questões9 e um questionário com quatro questões.

Ambos os instrumentos foram aplicados por quatro acadêmicas devidamente treinadas. As questões abordadas nos instrumentos referiam-se às caracteristicas sociodemográficas dos voluntários,9 como: a) tempo de exposição à doença; b) gênero; c) atividade profissional; d) grau de escolaridade; e) participação em programas educativos; f) tipo de medicamento; e g) quantidade de medicamentos. Outras quatro questões desenvolvidas por Morisky et al.,10 em um estudo com follow-up de três anos, relacionadas à adesão ao tratamento farmacológico de pacientes com HAS, também foram usadas. Para tal, os pacientes respondem apenas "sim" ou "não", sendo que o paciente é classificado no grupo de alto grau de adesão quando as respostas a todas as perguntas são negativas. Após a aplicação do questionário, foi gerado um escore baseado nas questões de Morisky et al.10 (0 = alta adesão; 1 e 2 = média adesão; 3 e 4 = baixa adesão).

Todos os medicamentos utilizados para o tratamento da hipertensão foram classificados da seguinte maneira: a) diuréticos; b) inibidores da enzima conversora de angiotensina; c) inibidores adrenérgicos (beta e alfabloqueadores); d) bloqueador de receptor de angiotensina; e) bloqueador de canal de cálcio.

Análise estatística

Inicialmente, foi testada a normalidade e a homocedasticidade dos dados, validando a utilização da estatística não paramétrica. Em seguida, a amostra foi dividida em três grupos (alta, média e baixa adesão ao tratamento), com base no resultado de adesão ao tratamento proposto por Morisk et al.,10 a fim de verificar a prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso. A seguir, foi utilizado o teste do qui-quadrado para verificar a influência de cada uma das variáveis sociodemográficas na adesão ao tratamento medicamentoso. Por fim, foi verificado se a quantidade de medicamentos influencia na adesão ao tratamento. Todas as análises foram realizadas utilizando o software GraphPad Prism, versão 5.01, e o nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Dos 504 indivíduos avaliados, 56,7% apresentaram alta adesão ao tratamento farmacológico da HAS, de acordo com os critérios de Morisk et al., apresentados na Tabela 1. Entretanto, algumas variáveis parecem influenciar na adesão, como o tempo de exposição à doença. Indivíduos com mais de 10 anos de exposição apresentam maior adesão ao tratamento medicamentoso da HAS quando comparados aos demais grupos (p = 0,003). Outro fator que também influenciou na adesão foi o gênero - as mulheres foram mais aderentes ao tratamento do que os homens (p = 0,044). A participação em campanhas educativas não influenciou na adesão ao tratamento da HAS (p = 0,247), assim como o médico que acompanha o paciente (p = 0,135), podendo ser o médico da UAPS, um especialista, ou até ambos atuando juntos (Tabela 1).

 

 

Ao investigar se havia diferença entre o número de medicamentos utilizados para o tratamento da HAS nos três grupos classificados de acordo com a adesão ao tratamento, não foram encontradas diferenças estatísticas (p=0,053), conforme mostra a Figura 1.

 


Figura 1 Número de medicamentos utilizados em função da adesão ao tratamento medicamentoso da HAS.

 

De acordo com a classificação adotada neste estudo, a classe de medicamentos mais utilizada para o controle da HAS foi a diurética, correspondendo a 37,1%, seguida dos inibidores da enzima conversora de angiotensina, com 28,8%. Mais detalhes sobre a classificação dos medicamentos utilizados são apresentados na Tabela 2.

 

 

DISCUSSÃO

A HAS é uma doença prevalente não só no Brasil, mas em todos os países do mundo, sendo associada com alta taxa de morbimortalidade.7 Tendo em vista que a HAS é fácil de ser controlada por meio da utilização de terapia medicamentosa, este estudo dedicou-se a investigar a adesão ao tratamento farmacológico da HAS em pacientes idosos atendidos em uma UAPS. Os resultados demonstraram que a adesão ao tratamento medicamentoso em idosos não foi influenciada por fatores socioeconômicos como renda familiar, escolaridade e atividade profissional. A maior razão para o controle inadequado da HAS, de acordo com Clarck et al.,11 é a falta de adesão ao tratamento medicamentoso, fato que pode ser influenciado por diversos fatores sociodemográficos,12,13 alguns abordados neste estudo.

A identificação dos fatores que interferem na adesão se inicia pelo reconhecimento das características do paciente - idade, sexo, raça, escolaridade, nível socioeconômico, ocupação, entre outras. Aspectos relativos à HAS, como a cronicidade da doença, em geral não associada à sintomatologia desagradável, também interferem na adesão ao tratamento14. As características do tratamento, que englobam intervenções medicamentosas e não medicamentosas e, portanto, mudanças de comportamento, disponibilidade financeira e tolerância a eventuais efeitos colaterais, também devem ser considerados no processo de adesão15. Em igual importância, encontram-se as políticas de saúde vigentes, a facilidade de acesso do paciente aos serviços de saúde e a qualidade do trabalho desenvolvido nesses serviços15.

Neste estudo, contrariando as expectativas iniciais, encontrou-se uma alta adesão ao tratamento medicamentoso para a HAS. Acredita-se que alguns fatores podem ter contribuído para esse resultado, como a existência do programa de saúde da família e a inserção de acadêmicos da área da saúde nessa região, fatores que serão discutidos a seguir.

No presente estudo, a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso da HAS foi avaliada por meio do questionário proposto por Morisky et al.,10 o qual é validado, específico e de baixo custo. Cabe ressaltar que esse instrumento já foi utilizado por outros estudos nacionais com objetivo similar ao desta pesquisa.16 Neste estudo, a aplicação do questionário foi favorável para a obtenção dos dados, uma vez que, por se tratar de uma amostra de 504 indivíduos, se fosse utilizado um instrumento mais longo, provavelmente a aplicação seria impossível. Outro ponto importante é que as perguntas utilizadas facilitam a compreensão do entrevistado por serem bem diretas.

Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), o grau de adesão ao tratamento sofre influência direta dos modelos de atenção estabelecidos para a saúde. Assim sendo, o modelo de estratégia do PSF, implementado na área analisada há mais de 10 anos, pode explicar o bom resultado obtido de 56,7% de alta e 30% de média adesão ao tratamento (Tabela 1). De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde,(17) esse programa tem o objetivo de facilitar o acesso da população aos provedores do serviço de saúde sob todos os aspectos, desde a informação básica de saúde até a distribuição de medicamentos, e visitas frequentes, que também proporcionam mudança mais efetiva no estilo de vida e bem-estar dos pacientes. Assim, a presença do paciente na unidade de saúde é determinante para o controle da HAS, pois traz motivação individual, o que, por sua vez, conduz a certas atitudes que contribuem para a redução da pressão arterial. Encontros frequentes propiciam melhor monitoração dos níveis pressóricos, assim como a oportunidade de ter mais acesso ao conhecimento, podendo servir de base para o cumprimento das orientações diante do tratamento medicamentoso da HAS.

No campo em que foi realizada a pesquisa, existe outro fator que pode ter contribuído para a adesão ao tratamento farmacológico: o Programa Integrador da Faculdade de Ciências Médicas da Saúde de Juiz de Fora (FCMS/JF), que atua em consonância com o PSF de Juiz de Fora. Esse programa tem o objetivo de contribuir para a formação de profissionais da saúde, promovendo bases concretas para a integração do graduando da instituição de ensino na cultura e prática da atenção integral à saúde, por meio de ações de promoção e recuperação da saúde, de forma integral e contínua, com visitas dos acadêmicos acompanhados de agentes comunitários de saúde e atividades expositivas e educativas, reforçando e facilitando a comunicação e o entendimento da população.

A HAS é uma doença insidiosa, na maior parte do tempo assintomática, fato que induz muitas pessoas a não se reconhecerem como portadoras. Castro et al.18 verificaram que as modificações no estilo de vida relacionaram-se à presença de sintomatologia, à compreensão dos pacientes sobre a doença e ao seu impacto em suas vidas. Para os autores, o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve, entre outros aspectos, a compreensão do seu significado, de acordo com as concepções do portador sobre saúde-doença, gerando melhora da adesão ao tratamento. De acordo com um estudo da OMS, a adesão ao tratamento é uma ferramenta fundamental para o gerenciamento de doenças crônicas: "melhorar a adesão ao tratamento pode ser o melhor investimento para gerenciar as condições crônicas de maneira efetiva".18

Neste estudo, constatou-se que as mulheres apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso quando comparadas aos homens, fato corroborado por Pessuto et al.,19 que relataram em seus últimos estudos que, antigamente, os homens tinham mais chances de desenvolver HAS devido aos hábitos de vida. Com a mulher estando cada vez mais inserida no mercado de trabalho, além de suas mudanças nos hábitos de vida, houve um aumento do número de mulheres com hipertensão.19 Apesar do número crescente de mulheres portadoras da doença, pode-se evidenciar, por meio dos questionários aplicados, que elas são mais responsáveis pela adesão ao tratamento da HAS, mantendo níveis pressóricos mais satisfatórios, assim como verificado por Flack et al.20

De acordo com Andrade et al.,21 uma das causas a ser ressaltada a respeito da aderência ser maior entre as mulheres é em relação ao consumo de álcool. Embora pacientes com hipertensão devam ser orientados a reduzirem a ingestão de álcool, é preciso rever a forma como essa orientação tem sido passada, pois é possível que esteja ocorrendo uma má interpretação, sobretudo pelo sexo masculino, o qual prefere continuar consumindo álcool em detrimento dos medicamentos anti-hipertensivos.21 Também observou-se que o fato de ser ativo profissionalmente não proporcionou uma maior taxa de adesão ao tratamento medicamentoso. Uma possível explicação para esse fato pode ser a distribuição gratuita de medicamentos para o tratamento da HAS pelo SUS, divergindo dos resultados encontrados por Medel et al.,12 que verificou que os pacientes profissionalmente ativos eram mais aderentes ao tratamento do que os aposentados. Atribui-se esse fato à questão econômica, pois, ao se aposentar, os indivíduos sofrem perdas financeiras, que podem contribuir para o abandono do tratamento.

O conhecimento sobre a doença e o tratamento são variáveis a serem consideradas no contexto da adesão ao tratamento.22 De modo geral, portadores de hipertensão conhecem seu problema de saúde. A discrepância entre conhecer a doença e aderir ao tratamento e conseguir controlar a pressão arterial mostra que há uma grande diferença entre conhecimento e adesão. Enquanto o conhecimento é racional, a adesão envolve diversos outros processos, como fatores biossociais, emocionais e obstáculos concretos, de ordem prática e logística.

Outro fator importante são as atividades educativas para o controle da pressão arterial. Tendo como base a aplicação do questionário neste estudo e avaliando seus resultados, pode-se dizer que campanhas educacionais pouco contribuem para o aumento da população aderente ao tratamento da HAS. Conforme Andrade et al.,21 campanhas educacionais para o controle da pressão arterial não foram mencionadas como razões predominantes para o retorno dos pacientes ao tratamento, como seria de se esperar. É importante esclarecer que esse resultado não desqualifica nem desfaz a importância de sua realização, fato sugerido pelos estudos do III Consenso Brasileiro de HAS23 que descreveram a importância e o benefício de um programa de educação no controle da doença e na aderência ao tratamento, assim como o estudo de Car et al.24

A HAS é umas das mais importantes causas de morbimortalidade universal.7 O impacto desses dados e a perspectiva do controle da elevação da pressão arterial, por meio de estratégias terapêuticas bem aplicadas, justifica a alta prioridade que deve ser dada a sua detecção pelos médicos, tanto os clínicos gerais como os especialistas.21 Demonstrando a importância desse profissional para a adesão ao tratamento da HAS pelos pacientes, uma relação médico-paciente insatisfatória pode determinar o abandono e a falta de controle pressórico por parte dos pacientes.

Ainda conforme Andrade et al.,21 a maioria dos pacientes reflete a falta de uma comunicação mais adequada entre o paciente e seu médico, em relação à doença e as sérias consequências do abandono ao tratamento. Essa comunicação inadequada pode ser em função da insuficiência de informação prestada e também da incapacidade de percepção do paciente. É preciso deixar claro que estratégias devem ser desenvolvidas para melhorar a comunicação da informação médica no intuito de aumentar a aderência ao tratamento proposto. Talvez seja necessário inserir nas campanhas a mensagem de que o tratamento da HAS não deve ser interrompido e que somente o médico está autorizado a modificá-lo.

O maior número de medicamentos prescritos e o esquema terapêutico também estão associados a não adesão, mesmo quando o medicamento é fornecido pelo SUS. Esse é um dos principais fatores que interferem na falta de adesão. Todavia, neste estudo não foi encontrada diferença na adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva com monoterapia ou com uma terapia combinada (com dois ou mais anti-hipertensivos), concluindo que o aumento da complexidade do regime terapêutico não resulta em diminuição da adesão ao tratamento na amostra avaliada.25 É importante ressaltar que este estudo pode apresentar algumas limitações por estar baseado em questionários cujas respostas podem ter sido omitidas ou não serem fidedignas.

 

CONCLUSÃO

Na população estudada, a adesão ao tratamento medicamentoso da HAS não foi influenciada por fatores socioeconômicos como renda familiar, escolaridade e atividade profissional.

 

CONFLITO DE INTERESSE

Todos os autores declaram não apresentar conflito de interesse no presente estudo.

 

REFERÊNCIAS

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