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Comunicação Breve

Hipotensão postural no ambulatório de geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Postural hypotension in geriatric outpatient clinic of the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Maurício de Ventura Miranda1; João Marcelo Sales Nogueira2; Tatiana Inácio Costa2

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a frequência de hipotensão ortostática e seus sintomas nos pacientes ambulatoriais e identificar os possíveis fatores de risco pelo perfil do paciente.
MÉTODO: Cem idosos com idade igual ou superior a 65 anos de ambos os sexos que procuraram o ambulatório do Hospital do Servidor Público Estadual; tiveram a pressão arterial medida na posição supina, após repouso de três minutos nesta mesma posição e na posição ortostática 1 e 3 min após ter assumido essa posição, quando o paciente foi questionado sobre os sintomas. Os fatores de risco para hipotensão ortostática foram levantados previamente.
RESULTADOS: Frequência de hipotensão ortostática foi de 38% sendo que destes apenas 11% apresentaram sintomas. A associação de alterações na pressão arterial sistólica e diastólica foi mais frequente, 24%, comparativamente a alterações isoladas. Um ou mais fatores de risco foram encontrados em todos os pacientes da amostra, sendo o uso de medicamentos e hipertensão arterial os mais comuns.
CONCLUSÃO: Há alta frequência de hipotensão ortostática em idosos ambulatoriais, principalmente os usuários crônicos de medicamentos e os hipertensos.

Palavras-chave: hipotensão ortostática, idoso, tolerância a medicamentos, pressão arterial, síncope.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Assess the frequency of orthostatic hypotension and its symptoms in outpatients and identify possible risk factors for the patient's profile.
METHOD: A hundred elderly aged 65 years old or over it of both sexes that sought outpatient care at "Hospital do Servidor Público Estadual", had their the blood pressure measured in the supine position after a resting of 3 minutes in this position and in a standing position after 1 - 3 minutes, when the patient was asked about the symptoms. The risk factors for orthostatic hypotension were asked previously.
RESULTS: Frequency of orthostatic hypotension was 38% and of these only 11% had symptoms. The association of changes in systolic and diastolic blood pressure was more frequent, 24%, compared to isolated changes. One or more risk factors were found in all patients of the sample, and the use of medications and hypertension were the most common.
CONCLUSION: There is a high frequency of orthostatic hypotension in ambulatory elderly, especially chronic users of drugs and hypertense elders.

Keywords: orthostatic hypotension, aged, drug tolerance, blood pressure, syncope.

INTRODUÇÃO

A hipotensão ortostática (HO) é uma queda na pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 20 mmHg e/ou queda na pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 10 mmHg, no momento em que o indivíduo se move da posição supina para a posição ortostática ou no período de três minutos após a ortostase. Essa queda de pressão arterial (PA) pode ser assintomática ou associada a tontura, borramento visual, tremores, astenia, palpitação, síncope, dor de cabeça, confusão mental e quedas, promovidos pela hipoperfusão cerebral causada pela HO.1

As causas da HO são múltiplas e podem estar associadas a desordens do sistema nervoso central, diabetes mellitus, amiloidose, síndrome paraneoplásica, etilismo, uso de medicamentos como antipsicóticos, anti-hipertensivos, antidepressivos, vasodilatadores, desidratação, imobilidade prolongada, insuficiência adrenocortical, entre outros.2

Os idosos são mais suscetíveis a HO devido às alterações fisiológicas do envelhecimento. A despeito dessas alterações não serem exclusivamente as responsáveis pela HO, a associação com múltiplas morbidades e os medicamentos utilizados para tratá-los podem aumentar o risco de seu desencadeamento.2

 

MÉTODOS

O objetivo deste estudo foi determinar a frequência da HO em um ambulatório do Serviço de Geriatria em um hospital de nível terciário da cidade de São Paulo, sua sintomatologia e fatores associados.

A investigação foi realizada no Ambulatório do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual entre os meses de março a agosto de 2008.

Os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, foram entrevistados sobre história de tabagismo, etilismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia, outras doenças pré-estabelecidas e uso contínuo de medicamentos.

As medidas foram sempre no período da manhã, horário de funcionamento do ambulatório. Foi utilizado um esfigmomanômetro do tipo coluna de mercúrio para adultos, com bolsa de borracha inflável de 23 x 12 cm, calibrado.

Foram excluídos pacientes acamados e impossibilitados de manter a posição supina sem apoio.

A medida da PA foi realizada primeiramente na posição supina e depois na posição ortostática, no primeiro e terceiro minutos após ortostase. Nesse momento, houve o questionamento a respeito de alguma sintomatologia apresentada pelo paciente.

 

RESULTADOS

A avaliação foi realizada em cem pacientes, dos quais 64 eram do gênero feminino. A média de idade foi de 71,48 anos. A HO foi encontrada em 38 pacientes (38%), dos quais 26 eram mulheres. Sintomatologia associada à HO foi encontrada em quatro pacientes, todas do gênero feminino, que relataram a presença de tonturas e/ou zumbidos, cuja intensidade variou individualmente e durou no máximo um minuto.

Dentre os pacientes que apresentaram HO, foram encontrados os seguintes fatores associados: uso de medicação em 34 pacientes (89,47%); hipertensão arterial em 28 (73,68%); cardiopatias e diabetes mellitus em oito pacientes (21,05%); tabagismo e etilismo em seis pacientes (15,78%) (Figura 1). A associação de duas doenças, hipertensão arterial e diabetes mellitus, foi observada apenas em quatro casos.

 


Figura 1. Fatores associados à presença de HO em número de pacientes.

 

Os medicamentos de risco para HO encontrados nesse estudo foram os anti-hipertensivos, 28 casos (73,68%); ansiolíticos, quatro casos (10,52%); e antiarrítmicos, dois casos (5,26%) (Figura 2).

 


Figura 2. Medicamentos mais frequentemente utilizados pelos pacientes com HO.

 

A associação da queda nas PAS e PAD foi a mais comum, observada em 24 pacientes (63,15%). A queda da PAS isoladamente ocorreu em seis pacientes (15,75%) e a queda isolada da PAD em oito pacientes (21,05%).

A queda da pressão em 28 casos (73,68%) foi detectada já no primeiro minuto.

 

DISCUSSÃO

A frequência, neste estudo, foi de 38%. Os achados da literatura mostram uma variação de 6,6% a 50%. Justifica-se essa grande variabilidade de frequência conforme a população estudada. Pacientes com mais idade, fragilizados e com mais morbidades tendem a apresentar frequência mais elevada.2 Nessa revisão de Mukai e Lipsitz3 relata-se que estudos em idosos que vivem na comunidade, a prevalência de HO pode ser de 20% naqueles com mais de 65 anos e de 30% naqueles com mais de 75 anos. O ambulatório onde esse estudo foi realizado está inserido dentro de uma instituição que se caracteriza por ter um nível de atenção terciário. Portanto, nossos pacientes além de pertencerem a uma faixa etária mais avançada, são portadores de múltiplas morbidades e usuários de múltiplas medicações, o que deve ter contribuído à frequência maior de HO verificado em nossos achados.

As causas da hipotensão ortostática podem variar significativamente conforme a idade e a população estudada. Em pacientes muito idosos, o comprometimento da sensibilidade dos baroceptores decorrente do alargamento das paredes arteriais em sinergia com o aumento na prevalência da hipertensão arterial sistólica, podem ser os fatores principais. Pacientes fragilizados, portadores de múltiplas morbidades e usuários de muitos medicamentos podem ter nesses fatores os principais para desencadear a HO. Uma população idosa institucionalizada, portadora de doenças neurológicas degenerativas e utilizando hipnóticos, sedativos, neurolépticos ou antidepressivos, o principal componente etiológico podem ser estes. Dentro do contexto da realidade de nosso ambulatório, o fator principalmente associado à HO em nossos pacientes foi o de uso de medicamentos, particularmente anti-hipertensivos. Sabidamente, todos podem estar associados à HO.

O segundo fator associado foi a presença de hipertensão arterial. Segundo Mukai e Lipizitz3, a hipertensão arterial tem um papel importante na etiologia da HO pelo espessamento da parede arterial, o que interfere na sensibilidade dos baroceptores. Associada ao envelhecimento populacional que traz em seu bojo um aumento importante da prevalência de hipertensão arterial, particularmente a hipertensão arterial sistólica, encontramos aqui a justificativa para nossos achados, não somente relacionada ao uso de anti-hipertensivos, como também a uma frequência elevada de hipertensos dentro os pacientes portadores de HO. Decorrente desse fato, cabe a recomendação de que pacientes muito idosos e hipertensos sistólicos devem ser avaliados com bastante cuidado quanto à necessidade e à intensidade no tratamento de sua hipertensão, sob à ótica de não induzirmos a uma iatrogenia.

Diabetes mellitus, significativa em nossa população, explica sua associação com HO pela disautonomia do sistema nervoso periférico.2 É importante chamar a atenção para a associação de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Davis et al.4 encontraram uma mortalidade aumentada em pacientes hipertensos, diabéticos e portadores de HO.

A associação entre cardiopatias e HO não é bem estabelecida na literatura. Na realidade, a relação que se faz com mais consistência é entre cardiopatias e síncope, que pode ser facilmente confundida com HO se não houver uma caracterização clínica bem clara. Mas, obviamente, levando-se em consideração as recomendações atuais para tratamento da insuficiência cardíaca, a associação de múltiplas drogas hipotensoras: diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, inibidores dos receptores da angiotensina e betabloqueadores podem levar à HO.3

A associação entre alcoolismo e HO se estabelece, provavelmente, pelo comprometimento nutricional do alcoolista, deficiência vitamínica e talvez pela associação com a polineuropatia alcoólica.2

Tabagismo e HO, também não é uma relação bem definida pela literatura, entretanto, é possível que o efeito aterogênico do tabaco contribua com a diminuição da sensibilidade dos baroceptores.

Naqueles pacientes portadores de HO, foi observada uma frequência maior na queda associada da PAS e PAD (63,15%), depois na queda isolada da PAD (21,05%) e, por fim, na queda isolada da PAS (15,75%). Não houve muitos estudos que tentaram observar essa característica. Encontramos o estudo de Weiss et al.5 que mostraram uma frequência mais elevada de queda da PAD do que na PAS (57,3% e 43,4%, respectivamente). Entretanto, os autores não comentam a respeito da queda associada de PAS e PAD nem de possíveis fatores etiológicos que a justificasse ou de possíveis consequências, diferenças na morbimortalidade relacionado à queda da PAS e PAD associadas ou separadas. Também não foi objetivo deste estudo avaliar essa questão, mas somente o de constatar sua presença. Outros estudos deverão ser realizados com desenhos que permitam diferenciar algum tipo de fator de risco ou predisponente a quedas associadas ou isoladas da PAS e PAD.

A queda da pressão em 28 casos (73,68%) foi detectada já no primeiro minuto. Entretatanto, segundo Mukai e Lipsitz2, os pacientes devem ser avaliados por pelo menos cinco minutos após assumir a ortostase, pois pode ocorrer de a HO demorar a ser observada. Nesses casos pode ser necessária a observação por um período maior ou a realização do Tilt Test.

Por fim, a frequência dos sintomas nessa amostra foi de 10,52%. Somente quatro pacientes, dos 38 que apresentaram a HO, relataram sintomas como tonturas e zumbidos. Entretanto, mesmo aqueles considerados assintomáticos estão sujeitos a quedas e portanto devem ser avaliados e tratados.

 

CONCLUSÃO

A prevalência da HO na população idosa estudada foi de 38%. Houve uma alta associação entre HO e uso de medicamentos, particularmente anti-hipertensivos, embora todos os pacientes com HO utilizassem ao menos uma medicação que pudesse desencadeá-lo. A frequência de sintomas foi de 10,52%.

Portanto, nossa recomendação é que pacientes muito idosos, portadores de múltiplas doenças e em uso de muitas medicações devam ser sistematicamente avaliados quanto à presença de HO, pela necessidade de eventual ajuste no uso das medicações e pelos riscos que advém da presença da HO, mesmo em pacientes assintomáticos.

 

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflito de interesses na realização deste trabalho.

 

REFERÊNCIAS

1. Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR et al. III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2009;93(Suppl1):3-70.

2. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;46(5):1470.

3. Mukai S, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension. Clin Geriatr Med. 2002;18(2):253-68.

4. Davis BR, Langford HG, Blaufox MD, Curb JD, Polk BF, Shulman NB. The association of postural changes in systolic blood pressure and mortality in persons with hypertension: the Hypertension Detection and Follow-up Program experience. Circulation. 1987;75(2):340-6.

5. Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.


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