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Artigo Especial

Consenso brasileiro de fragilidade em idosos: conceitos, epidemiologia e instrumentos de avaliação

Brazilian consensus on frailty in older people: concepts, epidemiology and evaluation instruments

Roberto Alves Lourençoa,b; Virgílio Garcia Moreiraa,b; Renato Gorga Bandeira de Melloa,c; Itamar de Souza Santosa,d; Sumika Mori Lina,d; Ana Lúcia Fiebrantz Pintoa,e; Lygia Paccini Lustosaa,f; Yeda Aparecida de Oliveira Duartea,d; Juliana Alcântara Ribeiroa,e; Clarice Câmara Correiaa,g; Henrique Novaes Mansura,h; Euler Ribeiroa,i; Roberta Rigo Dalla Cortea,c; Eduardo Ferriollia,j; Carlos André Ueharaa,k; Ana Maedaa,k; Tamara Petronia,k; Terezinha Silva Limaa,i; Sergio Falcão Durãoa,l; Ivan Aprahamiana,m; Carla Maria Avesania,b; Wilson Jacob Filhoa,d

DOI: 10.5327/Z2447-211520181800023

RESUMO

O objetivo do presente trabalho foi descrever as definições conceitual e operacional da síndrome de fragilidade recomendadas pelo Consenso Brasileiro de Fragilidade em Idosos. Em 2015, uma força-tarefa composta de especialistas brasileiros em envelhecimento humano conduziu uma revisão bibliográfica sobre fragilidade em idosos no Brasil e estabeleceu um consenso acerca dos principais achados por meio de reuniões periódicas. No total, 72 artigos foram incluídos para análise, entre os quais, uma revisão sistemática, duas discussões conceituais, duas descrições metodológicas, quatro estudos longitudinais focando mortalidade e piora do perfil de fragilidade, oito estudos de adaptação transcultural e 55 estudos transversais ou de prevalência. O Quarenta e cinco estudos (62,5%) utilizaram a escala de fragilidade do Cardiovascular Health Study (EFCHS), dos quais sete (15,2%) usaram pontos de corte não ajustados para a amostra e 17 (36,9%) modificaram pelo menos um dos cinco itens que compõem o instrumento. A prevalência de fragilidade variou entre 6,7 e 74,1%. Quando utilizada a EFCHS, a ampla variação de prevalência — de 8 a 49,3% — dependeu dos pontos de corte empregados para classificar as alterações na velocidade de marcha e na força de preensão palmar, bem como do cenário de investigação. Os estudos foram baseados em quatro grandes modelos conceituais de fragilidade. A fragilidade em idosos representa um estado de vulnerabilidade fisiológica e não deve ser confundida com incapacidades ou multimorbidades. Na população brasileira, a prevalência de fragilidade ainda não está adequadamente estimada, e os pontos de corte dos itens que compõem as escalas de fragilidade devem ser adaptados aos parâmetros dessa população.

Palavras-chave: envelhecimento; idoso; saúde do idoso; vulnerabilidade; fragilidade; idoso fragilizado.

ABSTRACT

The aim of the present study was to describe the conceptual and operational definitions of the frailty syndrome recommended by the Brazilian Consensus on Frailty in Older People. In 2015, a task force consisting of Brazilian specialists on human aging conducted a bibliographical review on frailty among older people in Brazil and established a consensus on the main findings through periodic meetings. A total of 72 articles were included in the analysis, comprising one systematic review, two conceptual discussions, two methodological descriptions, four longitudinal studies focusing on mortality and worsening of the frailty profile, eight cross-cultural adaptation studies, and 55 cross-sectional or prevalence studies. Forty-five studies (62.5%) used the Cardiovascular Health Study (CHS) frailty scale, of which seven (15.2%) used unadjusted cut-off points for their samples and 17 (36.9%) modified at least one of the five items of the instrument. The prevalence of frailty varied between 6.7 and 74.1%. When the CHS frailty scale was used, the wide range of prevalence — from 8 to 49.3% — depended on the cut-off points used to classify changes in gait speed and handgrip strength, as well as the research setting. The studies were based on four major conceptual models of frailty. Frailty in older people represents a state of physiological vulnerability and should not be confused with disabilities or multi-morbidities. In the Brazilian population, the prevalence of frailty has not yet been adequately estimated, and the cut-off points of the items of the frailty scales should be adapted to the parameters of this population.

Keywords: aging; aged; health of the elderly; health vulnerability; frail elderly.

INTRODUÇÃO

A fragilidade representa um estado inespecífico de risco aumentado de mortalidade e de eventos adversos de saúde, como a dependência, a incapacidade, as quedas e lesões, as doenças agudas, a lenta recuperação de doenças, a hospitalização e a institucionalização de longa permanência.1,2 Na população idosa, os indivíduos frágeis são os que mais necessitam de cuidados de saúde, e, por essa razão, a fragilidade pode ser utilizada como um potencial organizador de gerenciamento de saúde do idoso.3

Diante do rápido envelhecimento populacional em nosso país, consequência das transições demográfica e epidemiológica, o número de indivíduos frágeis está aumentando aceleradamente.4 Nos países de alta renda, dependendo da população avaliada, 10 a 25% das pessoas com 65 anos ou mais podem ser assim classificadas,5 e muitos dos cuidados de medicina geriátrica — por exemplo, avaliações abrangentes, intervenções preventivas e cuidados multidisciplinares — são direcionados aos idosos frágeis, pois nesse grupo se tem uma melhor relação custo/efetividade. Com isso, ao serem estabelecidas prioridades de investimentos, alinhando-se aspectos financeiros e condições de qualidade de vida, deve-se considerar o indivíduo frágil como o alvo elementar das políticas de saúde voltadas à população idosa.6-9.

Entre os vários modelos conceituais de fragilidade,10 o da redução na reserva funcional, envolvendo múltiplos sistemas orgânicos, é o que tem obtido melhor aceitação entre os pesquisadores da área.11 Nesse modelo, a fragilidade representa um estado de aumento de vulnerabilidade fisiológica, apresenta-se de forma heterogênea, está associada à idade cronológica e reflete alterações fisiológicas multissistêmicas com repercussões sobre a capacidade de adaptação homeostática. A escala mais utilizada para instrumentalizar essa definição é composta de itens que avaliam o estado nutricional, o gasto de energia, a atividade física, a mobilidade e a força muscular.11

Outro modelo conceitual é o de acúmulo de déficits, fundamentado no somatório de limitações e doenças, com ênfase no número desses distúrbios mais do que em sua natureza. Seu instrumento de medida define a fragilidade utilizando pelo menos 30 variáveis, incluindo incapacidades e comorbidades.12

O terceiro modelo conceitual é o multidimensional, caracterizado como um estado dinâmico de perdas que afeta uma ou mais áreas como cognição, aspectos físicos e o domínio social.13-17 Por fim, uma série de outros instrumentos de aferição são baseados, sobretudo, na presença de incapacidade funcional.18,19

No Brasil, tal diversidade de modelos conceitual e operacional tem produzido dúvidas entre os envolvidos com as questões relativas à saúde do idoso. Tais dúvidas abrangem: áreas de pesquisa — como melhor investigar os quadros de fragilidade; de ensino — como informar alunos de graduação, pós-graduação e profissionais de saúde em geral; e de assistência — como identificar e tratar indivíduos frágeis nas redes pública e privada de saúde.

O presente artigo descreve os resultados das discussões que reuniram especialistas brasileiros em envelhecimento humano, em torno da força-tarefa do Consenso Brasileiro de Fragilidade em Idosos (CBFI). O objetivo foi estabelecer um consenso nacional sobre os indicadores epidemiológicos de frequência e as definições conceituais e operacionais da síndrome de fragilidade no Brasil que pudesse orientar as ações nas áreas de assistência, ensino e pesquisa dos profissionais da área de envelhecimento humano que atuam no Brasil.

 

MÉTODOS

Criação do Consenso Brasileiro de Fragilidade em Idosos

O CBFI foi criado por uma decisão de dez instituições acadêmicas da área de geriatria e gerontologia que, desde julho de 2005, se reúnem mensalmente, por meio de teleconferências (TeleGero), com o objetivo de discutir temas relacionados ao envelhecimento humano. Na reunião da TeleGero de setembro de 2015, por proposta de um de seus membros, consensualmente acatada, formou-se uma comissão de especialistas para definir a metodologia de trabalho do CBFI.

Após essa reunião, constituiu-se uma força-tarefa composta de um número variável de membros de cada unidade acadêmica participante da TeleGero e de profissionais de outras unidades cujo interesse profissional e/ou atividade assistencial, de ensino, de pesquisa ou de gestão estivessem relacionados com a síndrome de fragilidade no idoso.

A força-tarefa desenvolveu suas atividades mediante teleconferências mensais, troca de mensagens eletrônicas e um encontro presencial, em 2016, na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil, durante o XX Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia.

O problema a ser enfrentado e os objet ivos da força-tarefa do CBFI

A diversidade conceitual, de critérios e de instrumentos operacionais da síndrome de fragilidade reflete-se nas seguintes áreas:

• assistencial: dificultando a escolha pelos gestores públicos e privados de saúde de instrumentos de rastreamento de casos em populações suspeitas;

• ensino: comprometendo a formação adequada de profissionais especializados na área de envelhecimento humano;

• pesquisa: dificultando a comparação de resultados nos diferentes cenários de investigação e entre as inúmeras populações que habitam o Brasil.

Divisão da força-tarefa por temas

Os membros da força-tarefa foram subdivididos em cinco grupos, cada um responsável por uma das seguintes áreas temáticas: definição conceitual; epidemiologia; fisiopatologia; instrumentos de avaliação e diagnóstico; prevenção e tratamento. Inicialmente, cada grupo trabalhou de forma independente e, na sequência, foram realizadas reuniões virtuais para a integração das informações.

Revisão narrativa e opinião dos especialistas

Optou-se pela realização da revisão narrativa das cinco áreas temáticas, por meio da busca de artigos publicados em periódicos científicos entre janeiro de 2009 e agosto de 2017 que abordassem a síndrome de fragilidade em amostras da população brasileira. Foram consultados os principais bancos de referências bibliográficas da área — PubMed e Scientific Electronic Library Online (SciELO) —, utilizando como palavras-chave (Medical Subject Headings — MeSH) as expressões de língua inglesa frail, aged, frail elderly, elderly, Brazil, elders, older, older adults, frail, conectadas pelos operadores booleanos and e or.

Os membros da força-tarefa debateram os principais achados e conclusões, até atingirem consenso sobre cada uma das partes. Essas posições foram discutidas durante o desenvolvimento do presente relatório, até se produzir o texto final, que envolve parte das questões epidemiológicas, conceituais e de instrumentos de avaliação, especialmente voltadas para a experiência e produção científica nacional. Futuramente, em outro documento, serão descritos os demais aspectos das áreas temáticas tratadas pela força-tarefa.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Aspectos epidemiológicos

A revisão das bases bibliográficas identificou 201 artigos; outros 24, de autores com publicações na área de envelhecimento e de referências bibliográficas previamente conhecidas, foram adicionados por busca manual. Preencheram os critérios de triagem 193 artigos (Figura 1). Entre eles, 79 foram excluídos por análise de título e resumo. Dos 115 artigos que tiveram seu texto completo avaliado, excluíram-se 42 por uma das seguintes razões: artigos de revisão integrativa, relatos de caso ou ausência de dados descritivos de fragilidade. No total, 72 artigos foram incluídos na análise, entre os quais uma revisão sistemática, duas discussões conceituais, duas descrições metodológicas, quatro estudos longitudinais focando mortalidade e piora do perfil de fragilidade, oito estudos de adaptação transcultural e 55 estudos transversais ou de prevalência (Anexo 1).

 


Figura 1 Diagrama de seleção de estudos sobre fragilidade em amostras da população brasileira. Consenso Brasileiro de Fragilidade em Idosos, 2017.

 

As amostras dos estudos foram selecionadas em vários cenários. Três pesquisas analisaram fragilidade em instituições de longa permanência para idosos (ILPI), cinco em unidades hospitalares, oito em ambulatórios e 52 entre residentes da comunidade. Os quatro artigos que discutiram metodologia e conceitos não apresentaram cenários de investigação

Quanto aos instrumentos de avaliação, um estudo investigou fragilidade por meio do frailty index(FI), um pelo clinical-functional vulnerability index-20(IVCF-20), um por um instrumento proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil, um por um instrumento de autorrelato, três pelo Tilburg frailty indicator(TFI), três pelo Kihon checklist(KC), três pelo FRAIL scale(FS) e nove pelo Edmonton frail scale(EFS). Quarenta e cinco estudos (63%) utilizaram a escala de fragilidade do Cardiovascular Health Study (EFCHS), dos quais sete (15,2%) utilizaram pontos de corte não ajustados para a amostra. Além disso, do total de estudos que fizeram uso do EFCHS, 17 (36,9%) modificaram pelo menos um dos cinco itens que compõem o instrumento (Anexo 1).

A prevalência de fragilidade em uma revisão sistemática publicada em 2016 variou de 7,7 a 42,6%.20 Em nossa revisão, esse número variou entre 6,7 e 74,1%. As principais fontes de variação da prevalência foram o instrumento empregado para classificar os indivíduos como frágeis e o cenário de avaliação. Quando utilizada a EFCHS, a ampla variação de prevalência — de 8 a 49,3% — dependeu dos pontos de corte utilizados para classificar o cenário de investigação (comunidade, hospital, ambulatório ou ILPI) e das alterações na velocidade de marcha e na força de preensão palmar.

Aspectos conceituais

O presente relatório identificou instrumentos que utilizam quatro grandes modelos conceituais de fragilidade e, corroborando a literatura internacional, reconheceu a EFCHS como o instrumento mais aplicado nos estudos publicados no Brasil. A multiplicidade dos instrumentos verificados nessa realidade traz dificuldades na uniformidade das prevalências. Essa significativa variação denota limitação expressa quanto aos resultados detectados e as suas comparações. A necessidade de padronização no que se refere ao modelo e, especialmente, ao instrumento diagnóstico faz parte dos desafios para determinação do idoso frágil, que, sob a ótica do presente consenso, ainda necessita de amplo escrutínio. Entretanto, todos os trabalhos identificados, independentemente dos modelos empregados, foram unânimes em apresentar a necessidade urgente de diagnosticar a síndrome de fragilidade, dados seus inúmeros desfechos indesejáveis.

Instrumentos de avaliação

Quanto aos instrumentos, têm-se, de um lado, aqueles que valorizam aspectos multidimensionais do idoso — aspectos sociais, psicológicos, cognitivos — e, de outro, os que lidam exclusivamente com elementos físicos da fragilidade. O presente estudo reconheceu a clara distinção entre os vários instrumentos analisados, e, do ponto de vista de definição, dois grandes modelos foram utilizados: o de vulnerabilidade e o de fragilidade fisiológica. Essa questão permeou a discussão durante toda a elaboração do presente estudo e será objeto de publicação exclusiva. De forma simplificada, concluiu-se que vulnerabilidade é um termo abrangente que engloba inúmeras dimensões dinâmicas — biológica, psicológica, cultural e social.21 Já a fragilidade fisiológica, como definida por Buchner e Wagner,22 é uma vulnerabilidade orgânica associada ao envelhecimento e desencadeada por eventos estressantes, em que ocorre desequilíbrio dos mecanismos homeostáticos, promovendo uma espiral negativa de eventos indesejáveis. À medida que a idade avança, aumentam as prevalências de comorbidades e limitações da capacidade funcional do idoso. Embora essas condições costumem acompanhar a fragilidade fisiológica, elas são distintas desta última.23

Com relação aos instrumentos que adotaram o modelo de fragilidade fisiológica, especialmente a EFCHS, foi observado que, mesmo com cinco critérios bem definidos — força de preensão palmar, velocidade da marcha, sensação de exaustão, gasto calórico e perda de peso —, muitos trabalhos recorreram a pontos de corte não adaptados para seus respectivos estudos, especificamente para os dois primeiros itens. Além disso, outros trabalhos optaram por utilizar somente quatro dos cinco itens propostos, considerando as limitações já existentes e a dificuldade diagnóstica dessa condição. A modificação desses itens traz ainda mais limitação para a adequada identificação da fragilidade na prática clínica.

 

CONCLUSÃO

A força-tarefa concordou com as seguintes definições e recomendações na assistência, no ensino e na pesquisa:

• Fragilidade representa um estado de vulnerabilidade fisiológica relacionada à idade, produzida pela reserva homeostática diminuída e pela capacidade reduzida do organismo de enfrentar um número variado de desfechos negativos de saúde, como internações hospitalares, quedas e perda funcional, com aumento da probabilidade de morte;

• Fragilidade não deve ser confundida com incapacidade, vulnerabilidade não fisiológica e multimorbidades;

• Todo profissional de saúde que assiste ao idoso deve conhecer a síndrome de fragilidade e suas consequências;

• Não há evidências suficientes para o estabelecimento de estratégias populacionais de rastreamento da síndrome de fragilidade na população idosa em geral, entretanto a força-tarefa considera que o reconhecimento dessa síndrome é importante, uma vez que identifica idosos com mais risco de desfechos desfavoráveis e, por consequência, é capaz de impactar o cuidado individualizado;

• Os instrumentos FS e EFCHS abordam a síndrome de fragilidade. As escalas de Edmonton, Tilburg e Kihon adotam o conceito de vulnerabilidade. De acordo com a realidade a ser aplicada, esses instrumentos devem ser utilizados considerando o objetivo a alcançar: identificar o idoso frágil ou o idoso vulnerável;

• Enquanto dados normativos não estão disponíveis para a população brasileira, os pontos de corte dos itens que compõem as escalas de fragilidade, como, por exemplo, velocidade de marcha e força de preensão palmar, devem ser adaptados para a população do estudo.

• Pesquisadores do Brasil devem investigar métodos mais simples para a identificação da síndrome de fragilidade que facilitem seu uso tanto em ambiente assistencial especializado, como, por exemplo, ambulatórios de geriatria, quanto na atenção primária de saúde.

 

AGRADECIMENTOS

As ideias expressas neste documento representam opiniões dos membros que compõem a força-tarefa do CBFI; não coincidem, necessariamente, com a opinião dos consultores na sequência relacionados. Os autores deste texto são gratos aos profissionais, professores e pesquisadores que emprestaram seu tempo e saber para emitir um parecer.

Consultores: Anita Liberalesso Neri, José Elias Pinheiro, Tarso Mosci, Sergio Telles Ribeiro Filho, Elisabeth Vianna de Freitas, Luiz Garcez-Leme, Marcos Aparecido Sarria Cabrera, João Bastos Freire, Paulo Villas Boas, Einstein Camargos.

 

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

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Received in April 10 2018.
Accepted em April 11 2018.


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