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Relato de Caso

Intoxicação por vitamina D em paciente idosa: relato de caso

Vitamin D intoxication in an older adult: case report

Solange da Silva Amorim; Potira Jurema Alves Teixeira Lima; Isadora Rachel Dias Góis Barroso; Mauricio de Miranda Ventura

DOI: 10.5327/Z2447-211520191900011

RESUMO

Com a progressão do envelhecimento e, consequentemente, o aumento de doenças crônicas, como osteoporose e osteopenia, a suplementação da vitamina D (colecalciferol) tem sido rotineiramente prescrita, no entanto o uso indiscriminado e o não controle dessa reposição podem levar à intoxicação e, consequentemente, a alterações sistêmicas. Buscando conscientizar médicos prescritores, e principalmente pacientes idosos, o objetivo do relato do caso foi de alertar sobre o uso desregrado e divulgar os diversos sintomas sistêmicos, além dos danos dessa intoxicação, como hipercalcemia e lesão renal. Este relato trata do caso de uma idosa que afirmava usar fórmula contendo colecalciferol há dez anos para tratar osteoartrite. Chegou ao hospital com emagrecimento, lesão renal aguda e hipercalcemia. Após descartar doenças neoplásicas, foi diagnosticada com intoxicação de vitamina D. Feito tratamento, houve remissão sintomatológica e laboratorial. Com base nesse relato, concluímos que o geriatra tem um papel fundamental de desmistificar o uso de vitaminas e prescrever estritamente quando há indicação médica.

Palavras-chave: vitamina D; doença iatrogênica; hipercalcemia; lesão renal aguda; idoso.

ABSTRACT

As aging progresses, there is a consequent increase in chronic diseases, such as osteoporosis and osteopenia, and vitamin D (cholecalciferol) supplementation is routinely prescribed. However, indiscriminate use of this supplement can lead to intoxication and systemic changes. Seeking to raise awareness among prescribing physicians and especially older patients, the purpose of this case report was to describe the systemic symptoms and damage that can occur from intoxication due to uncontrolled use of vitamin D, such as hypercalcemia and kidney injury. This report describes the case of an older woman who reported using a cholecalciferol- containing formula for ten years to treat osteoarthritis. She arrived at the hospital with weight loss, acute kidney "injury and hypercalcemia. After ruling out neoplastic diseases, she was diagnosed with vitamin D poisoning. The symptoms and laboratory results improved after treatment. Based on this report, we conclude that geriatricians play a key role in demystifying the use of vitamins and should only prescribe them when medically indicated.

Keywords: vitamin D; iatrogenic disease; hypercalcemia; acute kidney injury; aged.

INTRODUÇÃO

A vitamina D é um pró-hormônio1 importante para o sistema endócrino, atuando como um importante regulador da fisiologia osteomineral, especialmente do metabolismo do cálcio.2

A suplementação da vitamina D visa tratar doenças crônicas, como osteoporose, osteopenia, osteomalacia, hiperparatireoismo secundário, e condições envolvidas na morbimortabilidade.3

Com a progressão do envelhecimento há maior reposição de vitamina D e, consequentemente, maior número de casos de intoxicação.4

O diagnóstico de intoxicação por vitamina D não é habitual diante de casos de hipercalcemia; sendo assim, normalmente são aventadas hipóteses diversas de diagnósticos diferenciais, principalmente antes do advento da suplementação dessa vitamina. Entre os diagnósticos, podem-se citar o hiperparatireoidismo primário e o mieloma múltiplo.4

Quanto aos valores de normalidade, Shah et al.5 demonstraram que há evidência de um estado de deficiência de vitamina D quando o nível sérico de 25-OH-D é menor que 12 ng/mL e a insuficiência menor que 30 ng/mL.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) anunciou que estão sendo aceitos como normais os valores séricos acima de 20 ng/mL para a população saudável, que até então eram considerados acima de 30 ng/mL. Para grupos de risco como idosos, pacientes com osteopo-rose, osteomalácia, raquitismo, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, autoimunes, renal crônica e pré-bariátricos, o valor recomendado é entre 30 e 60 ng/mL. Valores entre 10 e 20 ng/mL aumentam o risco de osteoporose e fraturas. Os níveis acima de 100 ng/mL são considerados de risco para intoxicação.6,7

A intoxicação por vitamina D é rara, mas em razão do uso indiscrimidado tem ocorrido com maior incidência. A principal forma de intoxicação pode ser causada por ingestão inadvertida ou intencional de doses excessivamente altas.8,9 Doses superiores a 50.000 UI por dia aumentam os níveis de 25-hidroxivitamina D para mais de 150 ng/mL e estão associados à hipercalcemia e à hiperfosfatemia.9

Os principais sintomas de intoxicação por vitamina D são: náuseas, vômitos, fraqueza e alteração do nível de consciência. Poliúria, sede excessiva e outras manifestações, como calcinose dolorosa periarticular, nefrocalcinose, hipertensão, insuficiência renal, ceratopatia de banda e perda auditiva, foram relatadas, assim como arritmias e elevações do segmento ST que imitam o infarto do miocárdio (Tabela 1).10,11

 

 

RELATO DO CASO

Mulher, 80 anos, branca, aposentada, procedente de São Paulo, com antecedente pessoal de hipertensão arterial, artrose difusa e insônia. Deu entrada no pronto-socorro com queixa de mal-estar, perda ponderal de 10 kg nos últimos 15 dias associada ao quadro de anorexia, fraqueza, náuseas, vômitos, episódios isolados de palpitações e adinamia. Havia procurado atendimento duas vezes nas últimas duas semanas. Na primeira vez, teve alta após administração de polivitamínico em razão da queixa de fraqueza. Com a persistência dos sintomas, voltou ao pronto-socorro. Após coleta de exames, foi observada insuficiência renal e a paciente foi internada para investigação.

No exame inicial, PA 140 x 80 mmHg, peso 87 kg e FC 75 bpm. Eletrocardiograma normal e radiografia de tórax sem alterações significativas. Após coleta de exames, foram confirmadas disfunção renal e hipercalcemia grave; ureia 92 mg/dL, creatinina 3,5 mg/dL, cálcio ionizável 2,02 mmol/L, albumina 3,7 g/dL. Iniciada hidratação com soro fisiológico 500 mL de 6/6 horas (via endovenosa), além de furosemida (uma ampola de 6/6 horas). A hipercalcemia foi controlada somente com a administração de ácido zoledrônico. Durante sua internação, investigamos a presença de lise óssea, mieloma múltiplo, hiper-paratireoidismo. Tais exames revelaram-se normais. Foi identificado que a paciente fazia uso de uma medicação prescrita há cerca de 10 anos para dor crônica, sequela de osteoartrose grave, mas que não havia sido relatada, pois a paciente não achava que era importante por julgar ser composta por "produtos naturais". A medicação consistia de ginkgo biloba 80 mg + colágeno tipo II 40 mg + sulfato de glicosamina 1,5 g + vitamina D 2000 UI, para ser tomada uma vez por dia.

A dosagem inicial de vitamina D foi considerada imensurável, em outras palavras, encontrava-se em níveis tão elevados que a metodologia utilizada não conseguiu determinar.

Após medidas terapêuticas propostas, a paciente evoluiu com estabilização da função renal, normalização dos níveis séricos de cálcio, além de melhora clínica, revertendo inclusive o apetite e a disposição. Recebeu alta hospitalar para seguir acompanhamento ambulatorial, em que foi observada queda progressiva dos níveis séricos de vitamina D e reestabelecimento da função renal (Tabela 2).

 

 

DISCUSSÃO

A suplementação de vitamina D tem sido realizada com mais frequência em razão do aumento do envelhecimento da população, e a sua deficiência relaciona-se com doenças crônicas mais prevalentes em idosos.

Além disso, não obtivemos análise do composto para descartar superdosagem nas cápsulas, já que se tratava de uma medicação manipulada. Diversos relatos confirmam maior possibilidade de intoxicação em medicamentos manipulados, o que inclusive incentivou a indústria farmacêutica a desenvolver cápsulas com diversas dosagens de vitamina D, facilitando o uso.

No caso em questão, a primeira dosagem de vitamina D encontrava-se com níveis séricos imensuráveis, ou seja, muito elevados. Após dois meses de seguimento, nova coleta demonstrou ainda níveis muito altos e considerados tóxicos; entretanto, a paciente já demonstrava melhora clínica e laboratorial (Tabela 2).

D oses diárias de vitamina D podem variar de 800 a 4.000 UI por dia, porém doses mais elevadas são necessárias para causar nefrotoxicidade. No caso em questão, a dose diária não seria tóxica, contudo podem existir fatores de origem genética que determinam maior susceptibilidade à exposição de vitamina D. Tais fatores podem estar associados aos polimorfismos genéticos, e esses, por sua vez, relacionados aos genes da proteína de ligação à vitamina D (rs7041 e rs4588).12 Não foi feito estudo genético da paciente para determinar déficit da proteína transportadora e nem de enzimas, todavia foi observado que, após a suspensão do uso da fórmula contendo colecalciferol, houve melhora clínica e restabelecimento dos níveis de cálcio e da função renal.

A hipervitaminose D aumenta a absorção intestinal de cálcio e causa hipercalcemia, ocasionando os sintomas neurológicos, gastrointestinais e renais. A hipercalcemia aguda pode levar à lesão renal por vasoconstricção renal direta, ou ainda por redução do volume do líquido extracelular (em razão de anorexia, náuseas, vômitos e incapacidade de concentração da urina).13

O nível de PTH estava normal apesar da hipercalcemia grave no momento da internação, o que é compatível com a intoxicação por vitamina D. Com a queda dos níveis séricos de cálcio, houve aumento do nível de PTH, demonstrando que, possivelmente, a hipercalcemia grave estava levando à supressão do paratormônio.

 

CONCLUSÃO

Esse manuscrito descreve o caso de uma idosa que apresentou sintomas compatíveis com intoxicação por vitamina D, usada em excesso por 10 anos. O geriatra deve ficar atento a situações como essa, já que, diariamente, é solicitado a prescrever polivitamínicos. Dessa forma, ele deve desmistificar a ideia de que esses são a solução da maioria dos sintomas e elucidar a importância do uso quando bem indicados e sob orientação médica, evitando iatrogenias que possam comprometer o bem-estar e até mesmo a vida dos pacientes.

 

REFERÊNCIAS

1. Corrêa BB, Longo B, Lagana CCC, Robl M, Besen DC, Manosso KZB, et al. Calcitriol intoxication after treatment of temporary hypoparathyroidism. Rev Med UFPR. 2016;3(2):95-7. http://doi.org/10.5380/rmu.v3i2.46820

2. Need AG, Morris HA, Horowitz M, Nordin BEC. Effects of skin thickness, age, body fat, and sun lighton serum 25-hydroxyvitamin D. Am J Clin Nutr. 1993;58(6):882-5. https://doi.org/10.1093/ajcn/58.6.882

3. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr. 1999;69(5):842-56. https://doi.org/10.1093/ajcn/69.5.842

4. Marins TA, Galvão TFG, Korkes F, Malerbi DAC, Ganc AJ, Korn D, et al. Vitamin D Intoxication: case report. Einstein. 2014;12(2):242-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082014RC2860

5. Shah S, Chiang C, Sikaris K, Lu Z, Bui M, Zebaze R, et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D Insufficiency in Search of a Bone Disease. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(7):2321-8. https://doi.org/10.1210/jc.2016-3189

6. Bouillon R. Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(8):466-79. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.31

7. Zaninelli D. Vitamina D tem novos valores de referência. PEBMED [Internet]. 2017 [acessado em 30 out. 2017]. Disponível em: https://pebmed.com.br/vitamina-d-tem-novos-valores-de-referencia/

8. Araki T, Holick MF, Alfonso BD, Charlap E, Romero CM, Rizk D, et al. Vitamin D intoxication with severe hypercalcemia due to manufacturing and labeling errors of two dietary supplements made in the united states. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(12):3603-8. https://doi.org/10.1210/jc.2011-1443

9. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med. 2007;357;266-81. https://doi.org/10.1056/NEJMra070553

10. Gupta AK, Jamwak V, Sakul, Malhotra P. Hypervitaminosis D and Systemic Manifestations: a Comprehensive Review. JIMSA. 2014;27(4).

11. Koul PA, Ahmad SH, Ahmad F, Jan RA, Shah SUJ, Khad UH. Vitamin d toxicity in adults: a case series from an area with endemic hypovitaminosis d. Oman Med J. 2011;26(3):201-4. https://doi.org/10.5001/omj.2011.49

12. Powe CE, Evans MK, Wenger J, Zonderman AB, Berg AH, Nalls M, et al. Vitamin D – Binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. N Engl J Med. 2013;369:1991-2000. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1306357

13. Guerra V, Vieira Neto OM, Laurindo AF, Paula JAP, Moysés Neto M. Hipercalcemia e prejuízo da função renal associado a intoxicação por vitamina D: relato de caso. J Bras Nefrol. 2016;38(4):466-9. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20160074

Received in January 28 2019.
Accepted em March 30 2019.


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